Die gesetzliche Regelung zum Härtefall

Gemäß § 55 Abs. 2 SGB V haben Versicherte „bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen (…) Anspruch auf einen Betrag in jeweils gleicher Höhe (…), wenn sie ansonsten unzumutbar belastet würden“.

Dieser gesetzlichen Vorgabe wurde mit der Festzuschuss-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesauschusses entsprochen:

"Bei Versicherten, die (...) unzumutbar belastet würden, gewähren die Krankenkassen zusätzlich zu den Festzuschüssen (...) einen weiteren Betrag in jeweils gleicher Höhe, angepasst an die Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, höchstens jedoch in Höhe der (...) entstandenen Kosten." (Festzuschuss-Richtlinie)

Der Festzuschuss kann also höchstens so weit erhöht werden, dass die tatsächlichen Kosten abgedeckt werden. Entspricht die vorgenommene Versorgung der Regelversorgung und würde der Versicherte ansonsten unzumutbar belastet, dann deckt der Festzuschuss die Kosten der Behandlung.

Auf was bezieht sich der Festzuschuss?

Festzuschüsse werden seit 2005 auf Grund von Befunden gewährt. Der Zahnarzt untersucht den Patienten und stellt dabei fest, wie es um die Zahngesundheit bestellt ist und welche Versorgung auf Grund der Vorgaben durch den gemeinsamen Bundesauschuss in diesem Fall angezeigt ist.

Die gemäß Zahnersatz-Richtlinie angezeigte Versorgung wird Regelversorgung genannt. Eine solche Versorgung wird nach BEMA abgerechnet.

Die Festzuschüsse beziehen sich auf diese Versorgung und die entsprechenden Kosten nach BEMA.

Wer erhält den doppelten Festzuschuss?

Grundsätzlich hat jeder Versicherte, der ansonsten unzumutbar belastet würde, Anspruch auf die Härtefallregelung. Die Voraussetzung "unzumutbare Belastung" ist gesetzlich geregelt und erstreckt sich auf folgende Personengruppen:

• Personen mit geringem Einkommen

• Sozialhilfe-Empfänger

• ALG-II-Empfänger

• BAföG-Empfänger und andere Empfänger einer Ausbildungsförderung

• Kriegsopferfürsorge-Empfänger

Als Personen mit geringem Einkommen gelten Versicherte, die brutto monatlich weniger als 40 % der sog. Bezugsgröße erhalten. Die Bezugsgröße basiert auf dem Durchschnittsentgelt der Gesetzlichen Rentenversicherung und wird jährlich aktualisiert.

Zu beachten gilt hierbei aber, dass die Einnahmen anderer im gemeinsamen Haushalt lebender Angehöriger und Angehöriger des Lebenspartners hinzuaddiert werden müssen. Insofern es Einkommen von Angehörigen gibt, das auf diese Weise berücksichtigt werden muss, erhöht sich der erlaubte Prozentsatz vom Einkommen der monatlichen Bezugsgröße um 15% für den ersten in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen und um zusätzliche 10 % für jeden weiteren solchen Angehörigen.

Obergrenze: Erlaubtes Einkommen

2017

Die monatliche Bezugsgröße liegt 2017 für Westdeutschland bei 2.975 € und für Ostdeutschland bei 2.660 €, so dass sich folgende Obergrenzen ergeben.

2018

Die monatliche Bezugsgröße liegt 2018 für Westdeutschland bei 3.045 € und für Ostdeutschland bei 2.695 €, so dass sich folgende Obergrenzen ergeben.