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Intro

Der Heil- und Kostenplan für Zahnersatz

Im Folgenden finden Sie Erklärungen, die Ihnen helfen, Ihren Heil-und Kostenplan zu verstehen. Leider sind diese Pläne jedoch nicht für Patienten und zahnmedizinische Laien geschrieben. Daher könnte es ein wenig dauern, bis Sie ganz durchgestiegen sind. Wir halten alles so einfach wie möglich.

Bei Schwierigkeiten können Sie uns auch gerne telefonisch zum Ortstarif kontaktieren: 089/143 30 17-0

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Ein Heil- und Kostenplan wird erstellt

Hinweis für Privat Patienten: Für Privat Versicherte gibt es mittlerweile ein Äquivalent zum Gesetzlichen Kostenplan, der als Kostenvoranschlag des Zahnarztes dient. Auf diesem sind, ähnlich dem Gesetzlichen Plan, einzelne Behandlungsschritte festgehalten und monetär beziffert. So einen Plan sollten Sie vor der Behandlung – und bevor Sie etwas unterschrieben haben – erhalten. In der Regel ist dies eine Selbstverständlichkeit. Ein Vergleich für Privat-Versicherte auf MediKompassDE ist natürlich ebenfalls möglich und sinnvoll. Die folgenden Ausführungen und Erklärungen hier auf dieser Seite sind im Übrigen auch für Sie interessant. Denn Private Kostenvoranschläge werden – wenn Sie denn eine schematische Übersicht zur Behandlung enthalten – nach den gleichen Konventionen niedergeschrieben wie Gesetzliche Pläne.

Heil- und Kostenpläne für Privat Versicherte werden nach GOZ 0030 abgerechnet.

Einstieg für Gesetzlich Versicherte:

Vor Beginn einer Behandlung für Zahnersatz ist der Zahnarzt dazu verpflichtet, einen Heil- und Kostenplan zu erstellen. Die Verpflichtung ergibt sich aus Zahnersatz-Richtlinie 10:

"Der Versorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen hat die Erhebung des Gesamtbefundes des Gebisses und dessen Dokumentation im Heil- und Kostenplan vorauszugehen."

Der Heil- und Kostenplan stellt den Kostenvoranschlag des Zahnarztes für die geplante Behandlung dar. Da die Gebühren für die Erstellung des Plans die Krankenkasse übernimmt, ist der Erhalt für Patienten nicht kostenpflichtig.

Dieser Plan beinhaltet:

1. den Befund (B)
2. die entsprechende Regelversorgung (R)
3. die tatsächliche Therapieplanung (TP)
4. das Honorar des Zahnarztes nach den Gebührenorndungen BEMA und GOZ
5. sowie die Laborkosten

Der Heil- und Kostenplan muss der Krankenkasse zur Begutachtung vorgelegt werden, wobei die Notwendigkeit der Behandlung überprüft wird und über die Bewilligung  und Festsetzung des Festzuschusses (nicht zu verwechseln mit dem BEMA Honorar) entschieden wird. Die Krankenkasse ist berechtig, einen Gutachter einzuschalten, um festzustellen, ob "der im Heil- und Kostenplan angegebene Befund zutreffend ist", "die Notwendigkeit einer prothetischen Versorgung besteht" und ob "die geplante Versorgung zahnmedizinischen Erkenntnissen gerecht wird" (Aus: Vereinbarung KZBV und Spitzenverbände der Krankenkassen).

Für einkommenschwache Versicherte, wurde die so genannte Härtefallregelung ins Leben gerufen. Patienten, die unter die Härtefallregelung fallen, erhalten von den Gesetzlichen Krankenkassen den doppelten Festzuschuss, so dass für die Regelversorgung kein Eigenanteil zu leisten ist.

Die Angaben im Heil- und Kostenplan sind geschätzt und können sich während der Behandlung ändern. Solche Änderungen ergeben sich unserer Erfahrung nach aber eher selten.

Der Heil- und Kostenplan enthält ein Schema, in das der Befund und Therapiemöglichkeiten eingetragen werden.

Jeder Zahn ist hierbei durch eine zweistellige Ziffer eindeutig "markiert". Anhand von Kürzeln, die sich auf diese "Markierungen" beziehen, werden Befund und Therapieplanung auf dem Kostenplan zeilenweise kenntlich gemacht.

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Den HKP richtig lesen: Schritt für Schritt

Im Zahnschema des Heil- und Kostenplans gibt es 4 unterschiedliche Zeilenarten:

1. Zahlen-Zeilen
   Jede Zahl repsäsentiert einen Zahn bzw. die normale Stelle eines natürlichen Zahns im Gebiss.
2. B-Zeilen
   "B" steht für Befund. Hier wird vermerkt, was der Zahnarzt momentan vorfindet.
3. R-Zeilen
   "R" steht für Regelversorgung. Hier wird festgehalten, was die Krankenkasse für den gegebenen Befund für eine Therapie vorsehen.
4. TP-Zeilen
   "TP" steht für Therapieplanung. Hier ist ersichtlich, welche Behandlung abweichend von der Regelversorgung geplant ist.

Jede dieser Reihen ist genau zweimal vorhanden.

Wenn man das Schema horizontal in der Mitte zwischen den beiden Zahlen-Zeilen durchschneidet, so erhält man:

Hinweis: Die leeren Zellen obiger Tabellle sind in Ihrem Plan teilweise befüllt. Eben diese kryptischen Zeichen sind es, welche die geplante Zahnbehandlung beschreiben. Weiter unten erklären wir, was die einzelnen Zeichen bedeuten.

Um dieses Schema zu verstehen, wollen wir uns nun mit der Bedeutung der Zahlen und Zeilen (B, R, TP) beschäftigen.

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Zahlen-Zeilen: Die Kodierung der Zähne

Wenn wir den Plan, nachdem wir ihn horizontal durchgeschnitten haben, nun auch noch vertikal durchschnitten, erhielten wir 4 Teile. Diese Teile werden Quadranten genannt. Sie repäsentieren jeweils eine Seite und eine Region ihres Kiefers: Also z.B. "Oberkiefer: links", "Unterkiefer:  rechts" etc.

Wichtig: Da die Einträge aus Sicht des Zahnarztes vorgenommen werden, entspricht die von Ihnen aus linke Seite auf dem Zahnschema (18 - 11 und 48 - 41) Ihrem rechten Kieferbereich.

Wenn man das Schema vertikal in der Mitte teilt (ohne vorhergehenden horizontalen Schnitt), so erhält man:

Nachdem wir nun wissen, was links und was rechts,  was Ober- und was Unterkiefer ist, stellt sich nur noch die Frage, welche Zahl für welchen Zahn steht.

Stellen Sie sich vor, sie sehen jemand anderem in den Mund und machen für jeden Zahn ein Feld, dass Sie beziffern.

Es ergibt sich folgendes Gesamtbild:

a) im Zahnschema von ihnen aus gesehen links |In ihrem Mund rechts

b) In ihrem Mund links| Im Zahnschema von ihnen aus gesehen rechts

Beispiel: Der obere linke Schneidezahn trägt somit die Bezeichnung 21 (gesprochen: zwei, eins), der rechte untere Weisheitszahn die Bezeichnung 48 (gesprochen: vier, acht).

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B=Befund: Die aktuelle Situation in Ihrem Mund

In der Zeile B=Befund wird vermerkt, wie es um Ihre Zähne bestellt ist. Im besten Fall steht da nichts. Das würde bedeuten, dass alle Zähne vorhanden sind, und zwar ohne Befund = gesund sind.

Wenn Sie aber beispielsweise ein "ww" in der B-Zeile Ihres Heil- und Kostenplans lesen, bedeutet dies, dass der entsprechende Zahn zwar nicht gezogen werden muss, aber dennoch stark beschädigt ist: Im Fachjargon "Erhaltungswürdiger Zahn mit starken Defekten".

Befunde für Festzuschüsse

Seit 2005 zahlen die Gesetzlichen Krankenkassen Festzuschüsse für Zahnbehandlungen in Abhängigkeit vom Befund und nicht von den Kosten der Behandlung.

Wie viel Geld Sie also erstattet bekommen, hängt sehr wohl davon ab, wie es um Ihre Zähne bestellt ist, in der Regel aber nicht davon ab, welche Behandlung sie anvisieren.

Die schlechte Nachricht: Die Regeln, welche Festzuschüsse an gegebene Befunde koppeln, sind ziemlich kompliziert. Der gleiche Befund an unterschiedlichen Zähnen kann zu divergierenden Festzuschüssen führen. Erschwerend kommt hinzu, dass auch die Gesamtsituation sowie Prognosen berücksichtig werden.

Die gute Nachricht: Das braucht Sie nicht zu kümmern, da es Aufgabe ihrer Krankenkasse ist, den korrekten Zuschuss zu eruieren. Aus diesem Grund ist das Feld für den Festzuschuss in der Regel bei Heil- und Kostenplänen, die noch nicht von der Krankenkasse genehmigt wurden, leer. Oder es steht da "Voraussichtlicher Festzuschuss".

Web-Tipps: Wen Sie sich denoch für diese Materie interessieren, dann können Sie sich entweder bei der Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZV) belesen oder - was wir Ihnen empfehlen, Sie benutzen den Eigenanteilsrechner der Techniker Krankenkasse.

Befunde, die (neuen) Zahnersatz oder eine Zahnbehandlung nahe legen

Allgemein gibt es drei verschiedene "Befundklassen" für defekte Zähne und Prothetik:

1. Leicht defekt = w
2. Partiell defekt = pw
3. Stark defekt = ww
4. Muss gezogen werden = x

"Befundklassen" beziehen sich immer auf ein Etwas, nämlich entweder auf Zähne oder vorhandenen Zahnersatz. Wenn Sie alleine stehen, beziehen Sie sich auf Zähne, werden Sie anderen Kürzeln hintangestellt, beziehen sie sich auf den entsprechenden Zahnersatz.

a) Defekter vorhandener Zahnersatz

b) Behandlungsbedürftige Zähne

"Historische Befunde"

Hinweis: Unter dem Oberbegriff "Historische Befunde" subsumieren wir alle Arten von vorhandenem Zahnersatz, der keine Defekte aufweist. Dies ist jedoch kein Fachbegriff, sondern dient lediglich der besseren Überschaubarkeit.

Mischformen: Behandlungs- oder nicht-behandlungsbedürftig

Beispiel eines Befundes bei sehr schlechten Zähnen im Unterkiefer

Tipp: Die zugehörige Regelversorgung und die zugehörige Therapieplanung erläutern wir weiter unten.

Erklärung:

Rechter Unterkiefer

48-46: Weisheitszäne und Backenzähne fehlen (=f)
45-43: Auf den darauf folgenden Zähnen sind bereits Zahnkronen gesetzt - allerdings weisen diese Defekte auf, so dass sie entfernt werden müssen (=kw)
43-42: Der rechte Eckzahn und Schneidezahn daneben haben starke Defekte, sind aber erhaltungswürdig (=ww)
41: Der rechte Schneidezahn ist so stark bestätigt, dass er gezogen wereden muss (=x)

Linker Unterkiefer

31: Auch der linke Schneidezahn hat gravierende Probleme und ist nicht zu retten (=x)
32: Der hintere linke Schneidezahn ist teilweise zerstört, muss aber nicht gezogen werden (=ww)
33-34: Der linke Eckzahn und der darauf folgende Prämolar sind momentan mit Kronen versorgt, allerdings sind diese kaputt und müssen ersetzt werden (=kw)
35-38: Diese Zähne fehlen (=f)

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R= Regelversorgung: Behandlungsvorschlag der GKV

Zu jedem Befund gibt es eine Zahnbehandlung, welche die Gesetzlichen Krankenkassen als ausreichend erachten. Die Entscheidung, welche prothetischen Leistungen ausreichend sind, ist nicht zuletzt monetär beeinflusst. In Zeiten vermeintlich knapper Kassen, werden nicht not gedrungen die ästhetisch-besten Lösungen finanziert.
(Für Interessierte: Maßgebliche Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses)

Diese unter Berücksichtigung aller Aspekte propagierte zahnmedizinische Therapie wird Regelversorgung genannt.

Wichtig: Ist in Ihrem Heil- und Kostenplan nur der Befund und die Regelversorgung eingetragen, die TP-Zeile jedoch ist leer, dann erhalten Sie die Regelversorgung und nichts anderes. Sind hingegen alle drei Zeilen ausgefüllt, dann sticht die TP-Zeile die Regelversorgung: Soll heißen, in diesem Fall brauchen Sie sich nicht um die Einträge bei der Regelversorgung zu kümmern, da in der Therapieplanung steht, was gemacht werden soll.

Die Art des Zahnersatzes

Hintergrund: Die Regelversorgung stellt, wie bereits geschildert, die von den Krankenkassen empfohlene Behandlungsart zum gegebenen Befund dar. Daher gibt es Zahnersatz-Arten und zugehörige Abkürzungen, die sie zwar in Ihrem HKP, aber nicht in der R-Zeile finden werden. 

Vorgesehene Haltevorrichtungen und Verbindungselemente

Zahnersatz ist im Alltag großen Anforderung ausgesetzt: Der Kiefermuskel ist der stärkste Muskel des Körpers und abhängig davon, auf was Sie beißen, wirken enorme Kräfte auf die Prothetik.

Daher muss der Ersatz für die eigenen Zähne so gut wie möglich verankert werden, wenn er nicht wieder "herausfliegen" soll. Als "Fixpunkte" können vorhandene Zähnen oder verbliebene Zahnwurzeln oder künstliche Zahnwurzeln (= Implantate) dienen.

Die Fixierung selbst kann – vereinfacht ausgedrückt – entweder direkt erfolgen oder mittels einer zu setzenden Haltevorrichtung:

a) Ein Beispiel für eine direkte Fixierung ist die Zahnkrone, die auf einem intakten Zahnstumpf gesetzt wird.

b) Ein Beispiel für Fixierungen mittels Haltevorrichtung sind z.B. Stegprothesen, bei denen zunächst ein Steg fixiert wird, auf dem dann die eigentliche Prothetik angebracht wird.

Verblendungsformen und Materialien des Zahnersatzes

Zahnersatz kann entweder massiv aus EINEM bestimmten Material gefertigt werden (Kunststoff, verschiedene Metalle oder Keramik) – oder er setzt sich aus mehreren dieser Materialien zusammen.

Wichtiger Hintergrund: Die vorgesehenen Zahnersatz-Materialien sind nur in Ausnahmefällen im Heil- und Kostenplan vermerkt und kenntlich gemacht. Aus dem Schema lässt sich diese Information NICHT herauslesen. Wenn Sie nicht wissen, welches Material geplant ist, dann fragen Sie Ihren Zahnarzt.

Eine Krone beispielsweise kann massiv aus Gold, Nicht-Edelmetall oder Keramik bestehen, sie kann aber auch in ihrem "Kern" Metall enthalten und außen mit einer keramischen Verblendung versehen werden. Eine unverblendete Krone wird mit "k" abgekürzt.

Wenn eine prothetische Versorgung keramisch verblendet werden soll, dann gibt es grundsätzlich zwei Möglichkeiten, wie dies geschehen kann:

1. Nur zur Mundöffnung hin verblendet (und auf der Seite, die Sie mit ihrer Zunge berühren nicht) = Vestibulär (V)
2. Auf beiden Seiten "rundeherum" verblendet = Vollverblendet (M)

Die Verblendungsart wird ähnlich der "Befundklasse" im Heil- und Kostenplan als Kürzel hinten angehängt, so dass z. B.  eine vestibulär verblendete Krone mit "KV" abgekürzt wird und eine vollverblendete Krone mit "KM" .

Hinweis: Die Alternative zu einer vestibulären Verblendung ist (wie bereits beschrieben) eine Vollverblendung. Diese stellt jedoch eine Leistung dar, die über die Regelversorgung hinaus geht und wird im nächsten Kapitel behandelt.

Regelversorung zu unserem Beispiel bei sehr schlechten Zähnen im Unterkiefer

Tipp: Der zugehörige Befund wurde weiter oben erklärt. Die zugehörige Therapieplanung erläutern wir weiter unten.

Erklärung:

Gemäß Heil- und Kostenplan ist eine vestibulär verblendete Zahnprothese (Klammerprothese) vorgesehen. Diese wird an den vorhandenenen Zähnen bzw. an den daraufsitzenden künstlichen Zahnkronen befestigt. An den Zähnen 34 und 45 sind Halte-Elemente geplant, an welchen der Ersatz für die fehlenden Zähne 47-46 und 35-37 verankert wird. Die Weisheitszähne 48 und 38 fehlen zwar, aber das ist gut so. Daher gibt es zu diesem Befund auch keine Regelversorgung und damit keinen Eintrag im HKP.

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TP=Therapieplanung: Private Behandlungsalternative

Die dritte Zeile des Schemas im HKP ist für viele Patienten die wichtigste. Denn hier werden alle Leistungen vermerkt, die über die Regelversorgung hinausgehen und hier kann es auch "ins Eingemachte" gehen, was die Kosten anbelangt.

Gleichartige Versorgungen: Im Prinzip das Gleiche, aber ein bisschen anders

Definition: "Gleichartiger Zahnersatz liegt vor, wenn dieser die Regelleistung beinhaltet und zusätzliche Zahnersatz-Leistungen hinzukommen." (Aus: Vereinbarung KZBV und Spitzenverbände der Krankenkassen)

Das gängigste Beispiel für eine gleichartige Versorgung stellen keramisch vollverblendete Zahnkronen und Keramikkronen dar. Die Regelversorgung würde – je nachdem wo sich der zu überkronende Zahn befindet – entweder gar keine Verblendung ("k") oder nur eine Verblendung zur Mundöffnung hin ("kv") vorsehen. Für viele Patienten ist diese Lösung jedoch aus ästhetischen Gründen nicht annehmbar. Daher vereinbaren sie mit ihrem Zahnarzt stattdessen eine vollverblendete Krone zu erhalten ("km").

Besonderheit bei Zahnersatz aus Vollkeramik: Wenn eine Prothetik massiv aus Keramik (=Zirkon) gefertigt wird, dann wäre es sinnlos, sie obendrein verblenden zu wollen – sie besteht ja bereits auf allen Seiten aus Keramik. Aus diesem Grund steht "m" im Zahnschema nicht nur für vollverblendete Prothetik, die in ihrem Kern aus Metall (Gold oder Nicht-Edelmetall) besteht, sondern auch für Zirkon-Zahnersatz.

Andersartige Versorgungen: Eine gänzlich andere Lösung für den gleichen Befund

Definition: "Eine andersartige Versorgung liegt vor, wenn eine andere Versorgungsform (Brücken, herausnehmbarer Zahnersatz, Kombinationsversorgung, Suprakonstruktionen) als die, welche in den Regelleistungen für den jeweiligen Befund beschrieben ist, gewählt wird." (Aus: Vereinbarung KZBV und Spitzenverbände der Krankenkassen)

Beispiel: Sie haben eine Zahnlücke und die Regelversorgung sieht eine teilverblendete Zahnbrücke vor. In diesem Fall wäre eine Zahnbrücke, die entgegen der Regelversorgung nicht teil- sondern vollverblendet ist, eine gleichartige Versorgung, die Versorgung der Zahnlücke mit Implantaten hingegen wäre eine andersartige Versorgung.

Sonstige Versorgungen: I. d. R Reine Privatleistung ohne Befund

Therapieplanung zu unserem Beispiel bei sehr schlechten Zähnen im Unterkiefer

Hinweis: Den zugehörigen Befund und die entsprechende Regelversorgung haben wir weiter oben erklärt.

Erklärung:

Laut Heil- und Kostenplan soll eine keramisch vollberblendete Teleskop-Prothese (tm,  e) gesetzt werden. Diese wird mittels Teleskopkronen an den Zähnen 44, 45 und 34 (tm) fixiert. Bei denen Zähnen 43 und 33 werden die defekten Kronen erneuert.  Nachdem die Schneidezähne (41, 31) gezogen wurden, soll die Zahnlücke durch eine Brücke, welche an den jeweiligen Nachbarzähnen (32, 42) befestigt wird, geschlossen werden.

Bisher haben wir uns nur den Unterkiefer angesehen. Die Situation im Oberkiefer ist leider aber auch ziemlich düster.

Daher ergeben sich folgende Details zu den Kosten der Behandlung:

Zum Glück für den Patienten ist diese Geschichte hier noch nicht zu Ende. Denn dieser Patient hatte sich entschlossen, auf MediKompassDE einen Preisvergleich für die Behandlung durchzuführen. Nicht nur das, er hat auch einen der Zahnärzte ausgewählt und die Behandlung dort durchführen lassen.

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